抗菌藥物管理計劃旨在確保合理使用抗生素，以平衡患者需求和抗生素的普遍使用所導(dǎo)致的抗菌素耐藥性影響。

最近在Antimicrobial Resistance & Infection Control上發(fā)表的一項(xiàng)研究檢測了計算機(jī)化決策支持系統(tǒng)在改進(jìn)抗菌藥物管理計劃方面的有效性。該研究的作者Stephen Hughes等在此討論了這項(xiàng)最新的研究結(jié)果，強(qiáng)調(diào)了為何改善抗菌藥物管理計劃如此重要。

大家可能都知道，一個成功的抗菌藥物管理計劃（antimicrobial stewardship program，AMS）應(yīng)旨在改善患者的治療結(jié)果，提高用藥安全性，并降低抗菌素耐藥性（antimicrobial resistance，AMR）對患者和全社會的影響。然而，如何實(shí)施一個成功的、適應(yīng)性強(qiáng)的抗菌藥物管理計劃目前并不清楚。

以往的研究已證實(shí)，限制抗菌藥物使用的計劃可以在短期內(nèi)限制不適當(dāng)?shù)氖褂每咕幬?，并改善患者的預(yù)后。然而，這種干預(yù)措施對于建立抗菌藥物管理計劃團(tuán)隊和一線臨床醫(yī)生之間長期合作關(guān)系的影響仍不明確。二者之間有時會出現(xiàn)分裂，導(dǎo)致長期合作失敗。

最近的膿毒癥宣傳運(yùn)動中，英國國家衛(wèi)生和臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)表了的膿毒癥指南，以及漏診感染的訴訟后果。這一舉動可以理解為對醫(yī)生基于經(jīng)驗(yàn)開具抗菌藥物處方的一種更謹(jǐn)慎的態(tài)度和解讀。隨著我們對診斷不足、多種感染的異質(zhì)性表現(xiàn)以及對多種耐藥生物體認(rèn)識的提高，我們應(yīng)該認(rèn)識到依賴經(jīng)驗(yàn)處方其實(shí)是許多臨床醫(yī)生基于信心的一種冒險。

當(dāng)以不造成傷害作為抗菌藥物應(yīng)用的目標(biāo)時，如何平衡患者的需求和超廣譜抗菌藥物處方帶來的社會影響具有一定的挑戰(zhàn)性。因此，抗菌藥物管理計劃需要強(qiáng)大的監(jiān)測系統(tǒng)，以更好地識別經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物不合適的患者，并根據(jù)當(dāng)前或最近的微生物學(xué)結(jié)果迅速調(diào)整靶向治療。

抗菌藥物管理計劃面臨的挑戰(zhàn)

由于預(yù)計有三分之一的患者將會在住院期間的某一時間接受全身性抗菌藥物治療，因此，基于醫(yī)院的抗菌藥物管理計劃的規(guī)模將會是一個挑戰(zhàn)。主要的抗菌藥物管理計劃團(tuán)隊成員沒有資源審查所有患者，以確保處方的適當(dāng)性。

核查和反饋循環(huán)可能會改善抗菌藥物管理過程，其周期通常為3~12個月，但對于真正的行為改變來說這種反饋循環(huán)仍然太長。相反，實(shí)時反饋可以促進(jìn)處方習(xí)慣的改善，并加以糾正，從而最大限度地減少不適當(dāng)治療對患者的影響。

隨著醫(yī)療保健領(lǐng)域的發(fā)展和對技術(shù)進(jìn)步的適應(yīng)，抗菌藥物管理計劃也必須改變。電子處方和藥物管理（Electronic Prescribing and Medicines Administration，EPMA）系統(tǒng)的可用性應(yīng)能夠激勵這種改變。目前已經(jīng)可以實(shí)時獲得處方信息和患者的特定指標(biāo)（包括炎癥標(biāo)志物、最近的微生物學(xué)和藥敏結(jié)果以及生理學(xué)觀察結(jié)果），便于醫(yī)生做出明智的抗菌藥物處方?jīng)Q策。通過使用計算機(jī)化的決策支持系統(tǒng)，抗菌藥物管理團(tuán)隊能夠快速識別患者進(jìn)行有針對性的檢查。

測試計算機(jī)化的決策支持系統(tǒng)

最近我們將一種計算機(jī)化的決策支持系統(tǒng)（ICNET?Pharmacy）引入臨床實(shí)踐來檢驗(yàn)以上假設(shè)。使用自動警報，目標(biāo)患者會被“推送”至抗菌藥物管理團(tuán)隊進(jìn)行及時審查。例如，根據(jù)動態(tài)反饋，抗菌藥物管理團(tuán)隊能夠在幾分鐘內(nèi)識別出被臨床醫(yī)生根據(jù)當(dāng)?shù)氐闹改虾徒?jīng)驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)性啟動頭孢菌素治療的ESBL大腸桿菌感染患者，并調(diào)整其處方。

抗菌藥物管理團(tuán)隊可以快速識別出任何偏離指南的處方，然后與上級治療團(tuán)隊討論這個問題。偏離指南的處方很少是在無視指南的情況下開具的，這些處方通常反映了對患者具體案例的真正關(guān)注。

在這里，抗菌藥物管理團(tuán)隊可以與上級團(tuán)隊合作，提出最合適的治療方案建議，并讓處方者放心。這種合作使上級團(tuán)隊能夠建立他們的抗菌藥物管理知識和信心，使他們能夠承擔(dān)更多的責(zé)任，以應(yīng)對患者的抗菌藥物管理風(fēng)險，并改變組織內(nèi)的抗菌藥物管理行為。

我們試用的計算機(jī)化決策支持系統(tǒng)是基于網(wǎng)絡(luò)的，需要的技術(shù)投入最少，并會將患者“推送”給抗菌藥物管理團(tuán)隊進(jìn)行審查。識別需要審查的患者所需的時間很短，使抗菌藥物管理團(tuán)隊能夠從基于辦公室活動發(fā)展到基于病房的服務(wù)?，F(xiàn)在，與患者和臨床團(tuán)隊進(jìn)行床尾會診已成為常態(tài)。計算機(jī)化決策支持系統(tǒng)可以提高效率且不會影響人力資源的配置，將服務(wù)擴(kuò)展至整個醫(yī)院，包括傳統(tǒng)抗菌藥物管理系統(tǒng)較少服務(wù)的產(chǎn)科病房和兒科病房。

除了我們在Antimicrobial Resistance & Infection Control上發(fā)表的評估報告中提供的客觀數(shù)據(jù)外，我們認(rèn)為計算機(jī)化決策支持系統(tǒng)增強(qiáng)了抗菌藥物管理團(tuán)隊的能力，使其從“監(jiān)督”發(fā)展到“能夠使”我們的臨床團(tuán)隊開具抗菌藥物處方。記錄顯示，糾正不恰當(dāng)?shù)奶幏礁深A(yù)次數(shù)有所下降，表明臨床團(tuán)隊的處方行為發(fā)生改變，增加了處方的恰當(dāng)性。

因此，抗菌藥物管理團(tuán)隊的功能已轉(zhuǎn)換成通過干預(yù)來優(yōu)化劑量，在早期治療失敗后升級治療方案，并促進(jìn)患者早期出院。這些針對患者的干預(yù)措施與英國國家衛(wèi)生和臨床優(yōu)化研究所基金會信托的優(yōu)先事項(xiàng)緊密相關(guān)，從而進(jìn)一步支持抗菌藥物管理團(tuán)隊的活動。

電子健康和移動健康（mobile health，mHealth）正在迅速發(fā)展，目前正在不斷開發(fā)針對抗菌藥物管理和其他醫(yī)療保健領(lǐng)域的內(nèi)部和商業(yè)化的計算機(jī)化決策支持系統(tǒng)。雖然我們對這些系統(tǒng)在改善患者結(jié)局和影響抗菌藥物管理趨勢方面寄予厚望，但在廣泛采用之前，我們堅決主張對此類系統(tǒng)進(jìn)行多模式評估。我們在Antimicrobial Resistance & Infection Control上的論文有助于詳述這一領(lǐng)域，期待進(jìn)一步評估計算機(jī)化決策支持系統(tǒng)的發(fā)展和在臨床實(shí)踐中的整合。