近年來，“醫(yī)保合規(guī)”已成為醫(yī)院運(yùn)營的高壓線，從《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》到常態(tài)化飛行檢查，政策明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立“全流程智能監(jiān)控體系”，推動其從“被動整改”向“主動防控”轉(zhuǎn)型。傳統(tǒng)人工抽檢、事后追責(zé)的粗放模式，已無法滿足新時(shí)代的監(jiān)管要求。智能化、實(shí)時(shí)化、精準(zhǔn)化的風(fēng)控能力，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“剛需”。

在這一背景下，AI技術(shù)的應(yīng)用正成為醫(yī)療風(fēng)控領(lǐng)域的重要突破口。在剛剛落幕的華為中國合作伙伴大會2025上，中軟國際攜手華為，以DeepSeek大模型為驅(qū)動，深度融合昇騰算力，正式推出“院端醫(yī)保AI風(fēng)控一體機(jī)”。

該一體機(jī)基于昇騰芯片，打造高性能本地化推理能力，支持毫秒級實(shí)時(shí)審核，并結(jié)合DeepSeek推理能力，構(gòu)建AI三層防護(hù)體系，在事前、事中、事后實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用全流程智能監(jiān)管閉環(huán)，包括智能處方提醒、智能疑點(diǎn)復(fù)核、智能“問數(shù)”決策等，實(shí)現(xiàn)AI驅(qū)動精細(xì)化風(fēng)控轉(zhuǎn)型。

功能亮點(diǎn)

動態(tài)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：當(dāng)醫(yī)生開具超量處方時(shí)，系統(tǒng)會實(shí)時(shí)彈出警示;當(dāng)患者住院天數(shù)異常延長，系統(tǒng)則會自動將其標(biāo)記為“虛假住院”高風(fēng)險(xiǎn)病例;

多模態(tài)數(shù)據(jù)融合：系統(tǒng)整合電子病歷、費(fèi)用清單、影像報(bào)告等10余類數(shù)據(jù)源，構(gòu)建患者全息畫像，如同“超級審核員”，能夠瞬間完成跨數(shù)據(jù)源的交叉驗(yàn)證;

動態(tài)規(guī)則+AI雙引擎：系統(tǒng)內(nèi)置9000余條可配置醫(yī)保規(guī)則庫，結(jié)合知識圖譜與深度學(xué)習(xí)模型(如NLP、OCR)，精準(zhǔn)識別虛假住院、分解收費(fèi)等高風(fēng)險(xiǎn)場景。政策調(diào)整后，醫(yī)院可一鍵更新風(fēng)控模型，實(shí)現(xiàn)“今天發(fā)文，明天生效”。

產(chǎn)品優(yōu)勢

技術(shù)領(lǐng)先性：全棧AI能力(芯片+算法+平臺)，保障高并發(fā)、低時(shí)延的院內(nèi)實(shí)時(shí)風(fēng)控;

安全可信：本地化部署確保數(shù)據(jù)隱私，符合醫(yī)療行業(yè)合規(guī)要求;

生態(tài)開放：兼容主流HIS、EMR系統(tǒng)，支持快速對接醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有信息化架構(gòu)。

客戶價(jià)值

風(fēng)險(xiǎn)防控能力升級，降低經(jīng)濟(jì)損失。AI精準(zhǔn)識別100+類高風(fēng)險(xiǎn)場景(如虛假住院、分解收費(fèi)、過度診療)，違規(guī)檢出率提升40%以上。事中實(shí)時(shí)攔截違規(guī)，減少60%醫(yī)保拒付爭議，降低基金追回、罰款及聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)。

審核效率飛躍，釋放人力成本。單病例審核從分鐘級縮短至毫秒級，支持高并發(fā)處理(如日均審核10萬+病例)。智能替代人工抽檢，人力成本降低50%以上，自動生成審核報(bào)告，提升管理效率。

全流程合規(guī)保障，規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)置9000余條可配置規(guī)則庫，動態(tài)適配政策變更，規(guī)避合規(guī)漏洞。AI提供可追溯審核軌跡，確保飛檢、審計(jì)透明可查，降低法律糾紛風(fēng)險(xiǎn)。

數(shù)據(jù)驅(qū)動決策，助力精細(xì)化管理。通過智能分析看板，提供違規(guī)趨勢、病種費(fèi)用分布等洞察，輔助精細(xì)化管理。AI優(yōu)化診療合規(guī)性，提升醫(yī)療質(zhì)量，減少潛在糾紛。

客戶案例北京某醫(yī)院部署院端醫(yī)保AI風(fēng)控一體機(jī)

案例背景

該醫(yī)院是新中國首所大型綜合性醫(yī)院，作為北京醫(yī)保A類定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，患者無需定點(diǎn)即可就診。醫(yī)院醫(yī)資雄厚，專家眾多，科研成果豐碩，承擔(dān)多項(xiàng)國家級科研項(xiàng)目，同時(shí)作為教學(xué)醫(yī)院，為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域輸送大量人才，且配備先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，有力支撐精準(zhǔn)診斷與治療。醫(yī)院年住院患者超10萬人次，人工抽檢覆蓋率不足5%，因過度診療、分解收費(fèi)等問題，年均醫(yī)保拒付金額數(shù)百萬。

解決方案

通過部署AI風(fēng)控一體機(jī)，對接HIS、EMR、影像、物資系統(tǒng)，實(shí)時(shí)審核住院病例。啟用“雙引擎審核”，動態(tài)匹配5000+條醫(yī)保政策(如診療項(xiàng)目與診斷匹配規(guī)則、高值耗材使用規(guī)范)，基于NLP解析病歷文本，結(jié)合知識圖譜判斷診療合理性(如肺炎患者是否需重復(fù)CT檢查)。大幅提升了疑點(diǎn)問題的識別難度，審核流程涵蓋醫(yī)療、財(cái)務(wù)、醫(yī)保政策等多方面專業(yè)知識，有效解決人員專業(yè)能力不足，面對復(fù)雜疑點(diǎn)，難以及時(shí)、準(zhǔn)確進(jìn)行深度自查等問題。

應(yīng)用效果

風(fēng)險(xiǎn)防控升級：3個(gè)月內(nèi)識別高風(fēng)險(xiǎn)病例，包括分解收費(fèi)(如一臺手術(shù)拆分為多次收費(fèi))23例，涉及金額120萬元;發(fā)現(xiàn)超指南用藥(如抗生素濫用)150例，減少醫(yī)保拒付80萬元;

效率提升：審核速度達(dá)2000例/秒，實(shí)現(xiàn)住院病例100%全量覆蓋;糾紛處理優(yōu)化：糾紛處理周期從7天縮短至2天，AI自動生成證據(jù)鏈報(bào)告，舉證通過率提升90%。

展望未來，隨著技術(shù)的持續(xù)優(yōu)化和應(yīng)用場景的不斷拓展，該一體機(jī)有望為更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來智能化轉(zhuǎn)型，助力醫(yī)療行業(yè)實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，守護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩c合理使用，推動醫(yī)療行業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。、