國家醫(yī)保局的靈魂砍價又雙叒叕來了。

昨天，國家組織醫(yī)用耗材聯(lián)合采購平臺公示了冠脈支架集中帶量采購擬中選結(jié)果：在參與投標的11家國內(nèi)外企業(yè)26個心臟支架產(chǎn)品中，共有10個產(chǎn)品擬中選。預計明年1月，全國患者就能用上集采降價的中選產(chǎn)品。

這輪集采的巨大降幅令人瞠目，直接讓過萬元的心臟支架進入了不足千元的時代。

在激烈的價格廝殺后，擬中選產(chǎn)品的支架價格從均價1.3萬元左右降至約700元。相比于去年，同一企業(yè)的相同產(chǎn)品平均降價93%，進口產(chǎn)品降幅更是達到了95%。

按照首年心臟支架全國采購量107萬個來算，預計可節(jié)約109億元。

其中，山東吉威醫(yī)療的報價最低，只有469元。得知這個消息后，在天津集采現(xiàn)場的媒體聽到有醫(yī)藥代表笑道：“現(xiàn)在做個好一點的睫毛都要 500 多！”

就連國家醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標采購司司長鐘東波都表示，集采結(jié)果超過了預期。

擬中選產(chǎn)品詳情，圖源：丁香園Insight數(shù)據(jù)庫

也正因如此，這價格一出，歡呼聲和爭議都不小。

患者：便宜有好貨嗎？

對患者而言，這樣大幅的降價，顯然能極大地減輕就醫(yī)負擔。

要知道，我國可是個心臟病大國，有2.9億冠心病患者。其中，每年約有100萬患者會發(fā)作急性心肌梗死，即由于冠狀動脈阻塞，供血不足導致心肌缺血壞死。

心臟支架是應(yīng)付急性心肌梗死較為直接有效的工具，它能夠被醫(yī)生順著血管送到冠狀動脈堵塞的位置，將變窄的血管撐開，并維持住這樣的造型，使血液流通恢復正常。嚴重的心絞痛等也均與此相關(guān)，可以通過這一方式解決。

辦法固然好，但費用并非所有人都承擔得起。如果用國產(chǎn)支架，一個支架本身的費用最低也要7000元左右，再加上球囊、造影劑等耗材及手術(shù)費用等，安裝一個支架的費用至少也要2.5萬元。若使用進口支架，總費用則會再高上1萬多。

因而，如今集采下砍掉的1萬多元，將直接體現(xiàn)在患者的治療總費用上，緩解了患者的經(jīng)濟壓力。

但是，便宜的能好用嗎？信奉“一分價錢一分貨”的人提出質(zhì)疑，低價真的不會影響產(chǎn)品品質(zhì)和企業(yè)的品控嗎？

即便集采方案明確指出，中選產(chǎn)品生產(chǎn)質(zhì)量問題給患者造成的損失由中選企業(yè)承擔全部賠償責任，但事關(guān)性命，只要經(jīng)濟條件允許，患者可不敢冒這個險。

一顆來自官方的定心丸是，擬中選的產(chǎn)品基本都是臨床常用的主流產(chǎn)品。天津市醫(yī)保局黨組成員、副局長張鐵軍告訴華夏時報：“中選的產(chǎn)品都是經(jīng)過市場長期使用、經(jīng)受了考驗的成熟產(chǎn)品，中選產(chǎn)品結(jié)果和醫(yī)療機構(gòu)的需求，吻合度達到73%以上。”

另外，心臟支架的成本并不高，醫(yī)械企業(yè)的出廠價也遠比市面價格低。據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，出廠價預計在2000~4000元左右。其跨入“萬元戶”行列的根本原因，實際上在于層層中間商賺走的差價，以及送到醫(yī)生處的回扣。

換言之，在集采砍掉中間環(huán)節(jié)的盤剝后，這個價格倒也不至于完全讓企業(yè)不賺錢。企業(yè)也犯不著冒著風險，為了擴大利潤在產(chǎn)品身上動手腳。

唯一的問題是，從上市時間來看，擬中選產(chǎn)品都是三四年前上市的，并非新款。即便產(chǎn)品迭代的速度目前來看并不大，但老款與新品之間在載藥工藝方面還是存在一些差距的。

企業(yè)：生存不易

不過，對醫(yī)械企業(yè)來說，靈魂砍價可不算是好消息。醫(yī)療器械板塊今日的一片綠燈，就很直觀地說明了問題。

中選企業(yè)可能還好。確定的采購量更有保障，在醫(yī)療機構(gòu)中的市場占有率將得以提高，一次性提高生產(chǎn)量也有助于降低平均生產(chǎn)成本；且在提升品牌知名度的同時，營銷成本將因此得以大幅降低。

對已經(jīng)占據(jù)一定市場份額的企業(yè)來說，中選意味著鞏固市場份額，譬如國產(chǎn)支架三大龍頭樂普、微創(chuàng)、吉威；而其余份額較小的企業(yè)，則有了擴大份額的機會。

但總的來說，以價換量之后，企業(yè)利潤空間還是將受到極大影響。國信證券預計，按照均價700元的中標價測算，單個支架的凈利潤空間將壓縮至0~70元。而此前單個支架預計凈利潤在640~1440元。

未中選的企業(yè)就更慘淡了。

根據(jù)官方公告，國家今次107萬個采購總量，幾乎快占到醫(yī)療機構(gòu)上報需求的80%。這意味著，未中選的企業(yè)及同類產(chǎn)品，只能搶奪余下的約20%份額。而據(jù)國信證券研報，經(jīng)此一役，國內(nèi)150億元的金屬支架份額預計大幅縮減至20億~50億元。

此外，民營醫(yī)療機構(gòu)雖然不在此次報量范圍內(nèi)，但本身其采購規(guī)模就十分有限。且落選集采的藥品尚有廣闊的院外可以施展拳腳，但高值醫(yī)療耗材很少存在院外市場，畢竟患者也不可能買了支架自己給自己做手術(shù)。

當然，產(chǎn)品線豐富的醫(yī)械企業(yè)可能沒在怕的。

本次國家集采品種為冠狀動脈藥物洗脫支架系統(tǒng)，材質(zhì)為鈷鉻合金或鉑鉻合金，算是冠脈支架第三代產(chǎn)品。而第四代生物可降解支架并未納入集采范圍，仍可維持較高定價。且由于該代產(chǎn)品創(chuàng)新性強，仍處于市場初期階段，未來一旦放量，市場空間想必更為可觀。

因此長期來看，已經(jīng)在此方向及其它創(chuàng)新產(chǎn)品方面有布局的企業(yè)，仍存在較大增長空間。

以樂普為例，公司目前賣得最好的支架Nano雖然也是金屬支架（不銹鋼材質(zhì)），但并未納入集采，仍有一定利潤空間；而且最新上市的第四代NeoVas可降解支架，也為其未來添了一份保障。

2019年年報電話會議上，樂普醫(yī)療董秘郭同軍表示，集采結(jié)果一旦公布，原有經(jīng)銷商在退出金屬支架的經(jīng)銷權(quán)后，可以做創(chuàng)新器械的經(jīng)銷商，顯然對此早有準備。

這意味著，被關(guān)上了一扇窗的醫(yī)械流通企業(yè)也還能打開另一扇窗。據(jù)八點健聞報道，在集采現(xiàn)場等候的醫(yī)療器械物流公司人員，主要目的便是在高值耗材盈利空間縮小的情況下，直接對接械企，尋找新的市場合作機會。

醫(yī)生：價值如何體現(xiàn)？

雖然提到醫(yī)生拿回扣的事，很多人就恨得牙癢癢，但我們也不得不換位思考下醫(yī)生的生存現(xiàn)狀。

要知道，心臟支架用于冠脈介入手術(shù)，而介入手術(shù)需要暴露在X線下完成，醫(yī)生不得不穿著重達15公斤的鉛衣、頭頂鉛帽、脖子上圍著鉛圍脖在手術(shù)室內(nèi)操作，一臺手術(shù)站上一兩個小時。

但這樣厚重的防護也并非萬無一失。心內(nèi)科醫(yī)生的手和膝蓋等未被鉛衣防護的部位，仍然會被長期的輻射損傷，損害不小。

他們賠上健康，除了救死扶傷的目的，還有個客觀因素就是冠脈介入手術(shù)的灰色收入較高，來源便是心臟支架的回扣。如果不算回扣，一場手術(shù)費用也就1000多元，到單個醫(yī)生手里的也就幾百塊錢。

靈魂砍價后，少了回扣，醫(yī)生的收入將大幅下降，且收入水平可能并不合理。進一步，更是可能影響醫(yī)療服務(wù)的供給。成熟的醫(yī)生工作積極性可能隨之降低，而本就流失較多的醫(yī)學生，可能更不愿意進入這樣勞累的科室。到時，難免出現(xiàn)介入手術(shù)預約更難、效果難以把控，或者醫(yī)生更多流入民營醫(yī)院等后果。

當然，灰色收入的確是不應(yīng)該存在的。但如何提升醫(yī)生的陽光收入，也是目前切實要考慮的問題。

總而言之，靈魂砍價的確是惠民及減輕醫(yī)保負擔的絕佳操作，但如何平衡各方利益，保證醫(yī)療供給方不出現(xiàn)問題，是一個更為持久也更大的挑戰(zhàn)。
責編AJX